22 julio, 2016

Seguro Auto

TOMADOR

NOMBRE Y APELLIDOS

DNI

FECHA DE NACIMIENTO

FECHA CARNET DE CONDUCIR

DIRECCIÓN

TELÉFONO

EMAIL

PROPIETARIO DEL VEHÍCULO (CUMPLIMENTAR EN CASO DE QUE SEA DISTINTO AL TOMADOR)

NOMBRE Y APELLIDOS

DNI

FECHA DE NACIMIENTO

FECHA CARNET DE CONDUCIR

DIRECCIÓN

TELÉFONO

EMAIL

ASEGURADO (CUMPLIMENTAR EN CASO DE QUE SEA DISTINTO AL TOMADOR)

NOMBRE Y APELLIDOS

DNI

FECHA DE NACIMIENTO

FECHA CARNET DE CONDUCIR

DIRECCIÓN

TELÉFONO

EMAIL

1º CONDUCTOR (CUMPLIMENTAR EN CASO DE QUE SEA DISTINTO AL TOMADOR)

NOMBRE Y APELLIDOS

DNI

FECHA DE NACIMIENTO

FECHA CARNET DE CONDUCIR

DIRECCIÓN

TELÉFONO

EMAIL

2º CONDUCTOR

NOMBRE Y APELLIDOS

DNI

FECHA DE NACIMIENTO

FECHA CARNET DE CONDUCIR

DIRECCIÓN

TELÉFONO

EMAIL

VEHÍCULO

MARCA Y MODELO

COMBUSTIBLE

CV

CILINDRADA

Nº DE PUERTAS

MATRÍCULA

FECHA 1ª MATRICULACIÓN

¿BOLA DE REMOLQUE?
SINO

¿MÁS DE 750 KGRS?
SINO

BONIFICACIÓN

COMPAÑÍA

MATRÍCULA

Nº DE POLIZA

FECHA DE VENCIMIENTO

GARANTÍAS (MARCAR EL QUE CORRESPONDA)

TERCEROSLUNASINCENDIOROBOASISTENCIAS VIPTODO RIESGO CON FRANQUICIATODO RIESGO SIN FRANQUICIA

SI HA SELECCIONADO "TODO RIESGO CON FRANQUICIA" INDIQUE LA CUANTÍA DE LA FRANQUICIA

DOMICILIACIÓN BANCARIA

ENTIDAD

Nº DE CUENTA

FORMA DE PAGO

MARCAR LA FORMA DE PAGO QUE CORRESPONDA
ANUALSEMESTRALTRIMESTRAL

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